Portanto, é um direito da paciente ter acesso, a qualquer momento, ao seu prontuário, recebendo por escrito o diagnóstico e o tratamento indicado, com a identificação do nome do profissional e o número de registro no órgão de regulamentação e controle da profissão (CRM, Coren etc.), podendo, inclusive, solicitar cópias ...
O prontuário do paciente é definido pelo Conselho Federal de Medicina como sendo: O documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e ...
O prontuário deve conter, de forma legível, identificação do paciente; evolução médica diária (no caso de internação); evoluções de enfermagem e de outros profissionais assistentes; exames laboratoriais, radiológicos e outros; raciocínio médico, hipóteses diagnósticas e diagnóstico definitivo; conduta terapêutica, ...
Uma anotação de enfermagem eficaz precisa incluir data, hora, assinatura e identificação do profissional com o número do COREN. Além disso, deve constar no documento a observação e o registro de como o paciente chegou até a clínica ou o hospital (de onde veio, se tem acompanhante, se está em condições de locomoção).
Elas consistem na formalização escrita de todos os cuidados prestados pela equipe de enfermagem. ... É uma atividade técnica que deve ser realizada por todos os participantes do processo de cuidar.
Conteúdo do Livro de Ocorrência
Conheça as cinco etapas do processo de enfermagem dentro da Sistematização da Assistência de Enfermagem